ANTISEPSIA Y DESINFECCIÓN

El proceso de desinfección y antisepsia previene la infección al reducir el número de organismos potencialmente infecciosos mediante su muerte, remoción o dilución.

Se definen como sustancias que inhiben o destruyen la flora bacteriana cuando se aplican en piel, heridas infectadas, instrumental y equipos quirúrgicos, equipos odontológicos, medio ambiente de las salas quirúrgicas y excretas.

Estos compuestos químicos presentan alguna toxicidad sobre gérmenes y organismos patógenos, y son responsables de algunas de las manifestaciones terapéuticas en un ser vivo.

La actividad antibacteriana está relacionada con:

• El tiempo de exposición.
• La temperatura.
• La concentración de la solución.

El mecanismo de acción depende de 3 mecanismos básicos (que a su vez dependen del grupo químico)
1. Capacidad de coagular o precipitar proteínas.

2. Alterando las características de permeabilidad celular

3. Toxicidad (envenenamiento) de los sistemas enzimáticos de las bacterias.

Definición de conceptos:

Las palabras desinfectante, antiséptico, germicida, bactericida, etc., se usan frecuentemente de manera indistinta. Aunque todos esos términos denotan compuestos con características similares, es necesario definirlos para establecer las diferencias y similitudes:

Germicida: es una sustancia que destruye microorganismos (pero no esporas). Este tipo de compuestos reciben el nombre axiomático de bactericidas, fungicidas, virucidas, amebicidas, etc., según el tipo de microorganismo sobre el cual actúen. Los Germicidas pueden ser antisépticos o desinfectantes.

Esterilizantes: son compuestos que eliminan tanto las células vegetativas como las esporas cuando son aplicados en diversos materiales durante un tiempo y a una temperatura específicos.

Agentes de Saneamiento: Son compuestos usados por las organizaciones de salud para la desifección de excretas y pantanos. Dentro de este grupo están: Fenoles, Alcalis, Hipoclorito y Aldehidos). Por ejemplo el DTT es un agente halogenado que se utiliza para la desinfección de pantanos.

Antisepsia: comprende el conjunto de métodos físicos y químicos (antisépticos) por los cuales se combate, destruye o detiene a los microorganismos causantes de las infecciones.

Antisépticos: compuesto que es capaz de inhibir o impedir el desarrollo bacteriano o de destruir a microorganismos en tejidos vivos. A diferencia de los desinfectantes que son para objetos inanimados, los antisépticos se aplican en seres vivos.

Algunos compuestos pueden usarse como desinfectantes o antisépticos según la concentración que se utilice (uno de estos compuestos es el Benzalconio de Hidrógeno).

Desinfección: es el proceso que permite destruir o inhibir parcialmente el crecimiento de microorganismos patógenos reconocidos sobre objetos inanimados (material quirúrgico, instrumental quirúrgico, ropa, suspensiones, mobiliario, etc.). La desinfección reduce el riesgo de contaminación microbiana pero no proporciona el mismo nivel de seguridad que la esterilización. Puede ser parcial o altamente efectiva dependiendo de la cantidad de microorganismos pero no necesariamente todas las formas de vida microbiana (esporas).

Desinfectantes: son sustancias usadas en objetos inanimados (como equipos y material quirúrgico) para destruir los microorganismos y prevenir infecciones. Algunos de estos compuestos se utilizan de forma diluida en tejidos (ya que a la concentración que se utilizan como desinfectantes, destruirían los tejidos).

Algunos compuestos de este grupo son el Hipoclorito, algunos Fenoles y Aldehídos.

En resumen: lo que podemos decir y sin apartarnos de lo antedicho es que se prefiere utilizar el término de antisepsia para las maniobras que se aplican sobre la piel y mucosas del paciente y manos del personal que se debe colocar guantes, y desinfección para aquellas maniobras que se aplican al mobiliario e inmobiliario del servicio de cirugía. Así también los términos de antiséptico o desinfectante se usan en forma distinta según donde se aplique, aunque la sustancia usada pudiera ser la misma, pudiendo variar la concentración de la droga para una u otra función.

Siguiendo la clasificación dada por el Centro de Control y Prevención de Atlanta (CDC):

• Desinfección de alto nivel: destruye cualquier microorganismo a excepción de algunas esporas bacterianas. Pude alcanzar la esterilización con determinados desinfectantes ante contactos prolongados. Se usa para instrumentos críticos (todo aquel que penetre en cavidades anatómicas estériles o en el torrente sanguíneo: instrumental quirúrgico, agujas, sondas, catéteres, etc.) y semicríticos (todo aquel que entre en contacto con piel no íntegra o mucosas: endoscopios, tubos endotraqueales, circuitos del respirador, mascarillas, etc.)
• Desinfección de nivel medio: elimina la mayoría de las bacterias vegetativas (incluyendo el bacilo de la tuberculosis), virus y hongos, pero no todas las esporas. Útil para material semicrítico y no crítico (estructuras físicas, mobiliario y objetos que contacten con piel íntegra: mesas, camilla, paredes, techos, suelos, frascos de aspiración, etc.).
• Desinfección de bajo nivel: no asegura la desaparición de algunas bacterias (tuberculosis), ni de todos los hongos y virus (sólo aquellos con estructura lipídica). Exclusiva para instrumentos o superficies no críticas.

El material crítico precisará siempre de esterilización, el semicrítico podrá ser esterilizado (aunque sería suficiente una desinfección de alto nivel) y el no crítico variará según el objeto y su uso.

Existen métodos físicos (calor seco, calor húmedo, luz ultravioleta, flujo laminar) y químicos (desinfectantes) de desinfección. Actualmente, estos últimos son los que tienen un uso más generalizado.

Clasificación Química de Antisépticos y Desinfectantes:

Desinfectantes de alto nivel:

ALDEHÍDOS

• Formaldehído (Formol): 2 - 8%

• Glutaraldehído:2%

Tienen una alta toxicidad y por ello hoy en día no se utilizan como antisépticos; aunque si se usan para desinfección ó esterilización de instrumentos como endoscopios, equipos de terapia respiratoria o hemodiálisis y equipo dental, que no pueden ser expuestos a altas temperaturas en un autoclave.

Estos agentes tienen un amplio espectro de actividad contra microorganismos y virus (son eficaces contra todo tipo de gérmenes). Ambos compuestos son bactericidas y bacteriostáticos; y actúan mediante la alquilación de los grupos químicos en las proteínas y los ácidos nucleicos de las bacterias, virus y hongos.

Las soluciones de Formaldehído se utilizan para la desinfección a alto nivel de hemodializadores, la preparación de vacunas y la preservación y fijación de tejidos. Este compuesto destruye a los microorganismos en un lapso de 1 - 6 horas. Se presenta tanto en forma líquida (formol) o gaseosa.

El Glutaraldehído es otro compuesto de este grupo que reemplazó al formaldehído en la desinfección que equipos en salas de cirugía. Este compuesto tiene una actividad mayor contra las esporas que el formaldehído, pero tiene una menor actividad contra el mycobacterium tuberculoso. El Glutaraldehído actúa preferentemente a un PH alcalino (7,5 - 8,5).

El tiempo de inmersión para una desinfección de alto nivel suele oscilar entre los 20-30 minutos.

Los compuestos de este grupo son sustancias muy irritantes que producen alteraciones en el tracto respiratorio, el tracto gastrointestinal, además de desencadenar conjuntivitis y alteraciones en la córnea. Inclusive se han asociado a carcinogénesis.

Tanto el Formaldehído como el Glutaraldehído son compuestos corrosivos, y por esta razón se deben manipular con guantes y tapabocas.

Otra desventaja de estas soluciones es que son muy inestables y solo duran 14 días, después de los cuales se polimerizan y se reduce su actividad microbicida.

PERÓXIDO DE HIDROGENO (Agua oxigenada)

Ha sido reconocido como germicida desde hace más de 100 años atrás. Ha sido empleado durante años para promover la limpieza y desbridamiento de las heridas. Tiene un débil efecto germicida y fácilmente se degrada a oxígeno molecular y agua. Es muy importante su estabilidad, (6-10%), lo que es muy difícil de garantizar en nuestros mercados en relación al tiempo de almacenamiento. Su acción es mecánica, las burbujas de oxígeno desprenden tejido muerto y las bolsas de bacterias ayudan a eliminarlas de la herida. Tiene inconvenientes, puede crear ampollas llenas de aire en los nuevos epitelios, separándolos del tejido subyacente. Por consiguiente, el peróxido de hidrógeno no debe utilizarse cuando la herida está adecuadamente desbridada y se está formando epitelio nuevo. Tras su aplicación, debe eliminarse de la herida con solución fisiológica. Tampoco debe emplearse en ciertas heridas profundas ni en la cavidad peritoneal, pues podría provocar un émbolo gaseoso en los capilares y vasos linfáticos. Se ha demostrado que es bactericida, virucida y fungicida. La inmersión de material limpio en una solución estabilizada al 6% proporcionaría una desinfección de alto nivel en treinta minutos. Su estabilidad no está garantizada en nuestro medio, por lo que no se la recomienda. Corroe metales como el cobre, aluminio y zinc. Debe mantenerse al abrigo de la luz.

DERIVADOS CLORADOS

Los más utilizados son los Hipocloritos, en forma líquida (hipoclorito sódico) o sólida (hipoclorito cálcico). Para que sean efectivos frente a micobacterias se requieren soluciones de 1,5%. Serán por lo tanto, desinfectantes de alto o medio nivel, según la proporción en que se usen. Siempre han de prepararse en agua y en recipientes opacos, para evitar su descomposición; son relativamente inestables y no han de mezclarse con otros detergentes como el formaldehído, derivados de amonio, etc., ya que se producen vapores irritantes y carcinogénicos.

Desinfectantes de nivel medio:

ALCOHOLES

• Etílico (solución al 70%)
• Isopropílico (solución del 60 al 90%)

Ambos compuestos actúan por precipitación o desnaturalización de las proteínas bacterianas.
Los alcoholes son compuestos útiles para:

-Gramm Positivos

-Gramm Negativos

-Bacterias vegetativas

-Mycobacterium tuberculoso

-Algunos hongos

-Algunos virus.

Además de desinfectantes son antisépticos.

Se combina con glutaraldehido, fenoles y otros compuestos para potenciar su efecto antimicrobiano.
Por su volatilidad puede reducir la tensión superficial de las membranas celulares bacterianas
No es efectivo para eliminar las esporas bacterianas y por esta razón no se utilizan como esterilizantes.
El alcohol isopropílico se usa en la elaboración de desinfectantes, cosméticos y medicamentos. Este alcohol tiene mayor capacidad antibacteriana que el etílico.

La simple limpieza de la piel con alcohol es mejor que con la ciclohexidina o el yodo. Por esta razón es común que estos compuestos se mezclen con el alcohol (como sucede con el alcohol yodado, que contiene alcohol etílico).

Los alcoholes pueden dañar el tejido corneal, nasal y resequedad de piel, si se aplican directamente sobre ellos.

Este grupo no posee todas las cualidades de un desinfectante ideal puesto que:

- el rango de acción no es muy extenso

- destruye las células vegetativas a 30 grados centígrados.

- se volatiliza fácilmente

- tóxico cuando se ingiere

Los alcoholes son inflamables y por ello deben ser almacenados en sitios frescos y bien ventilados. Así

mismo se deben dejar evaporar completamente si se van a usar en electrocirugía o cirugía con láser.

FENOLES

• Fenol (1 - 2 %)
• Hexaclorofeno (2.5 %)
• Clorhexidina (4.5 %)
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Estos fueron los primeros antisépticos que se utilizaron en la historia moderna de la humanidad. A finales del siglo XIX Lister comenzó a utilizar compuestos fenólicos para desinfectar y prevenir infecciones en las salas de cirugía.

Los compuestos fenólicos rompen las paredes y membranas celulares, precipitan las proteínas e inactivan las enzimas. Son bactericidas (incluyendo las micobacterias), fungicidas y capaces de inactivar los virus lipofílicos. Sin embargo no son útiles para eliminar las esporas.

El fenol como tal no se utiliza mas como antiséptico por se efecto corrosivo sobre los tejidos (El fenol a una concentración del 2% tiene la capacidad de destruir los tejidos), su toxicidad y su efecto carcinogénico.
Esos efectos adversos se han disminuido en sus derivados tales como el Hexaclorofeno. Combinaciones de derivados fenólicos se usan frecuentemente en cremas, jabones y pastas dentales.
El Fenol ha sido sustituido por sus derivados como los Cresoles, para la desinfección del medio ambiente, especialmente es hospitales y laboratorios donde se usan para desinfección de pisos, camas, mostradores, etc. No se recomienda para sitios donde haya recién nacidos ya que produce hiperbilirrubinemia.
El Hexaclorofeno se ha usado como desinfectante para uso en piel, sin embargo se ha asociado a edema cerebral y convulsiones en niños prematuros y ocasionalmente en adultos. Este compuesto forma una película en la piel con el uso continuado.

Los compuestos fenólicos se degradan en presencia de materia orgánica y por esta razón es común encontrar preparaciones que contienen detergentes para eliminar este material orgánico. Aunque la acción desinfectante de los fenoles es antagonizada por los jabones.

Estas sustancias se utilizan en cirugía como desinfectantes.

Los compuestos fenólicos no eliminan a: Pseudomona y Serratia

Clorhexidina:

• Se utiliza en forma de jabón (gluconato de clorhexidina)
• La clorhexidina es una clorofenilguanina
• Actúa como un surfactante catiónico
• Tiene un amplio espectro antimicrobiano
• Su mecanismo de acción consiste en romper la membrana citoplasmática, principalmente en gérmenes Gramm(-)
• Inhibe la formación de esporas bacterianas y destruye a los microorganismos a temperaturas elevadas
• Pierde actividad en presencia de materia orgánica (como sangre y proteínas)
• La ventaja de éste antiséptico es una importante acción residual sobre la piel (entre 3 y 6 horas).
• Se recomienda para el baño de pacientes y para el lavado de manos.
• No se lo debe usar para desinfección de elementos o superficies, puesto que se inactiva en presencia de materia orgánica y materiales como corcho, algodón o goma.
  
  

Desinfectantes de bajo nivel:

DERIVADOS DEL AMONIO CUATERNARIO

Estos poseen cualidades detergentes; son utilizados en productos desinfectantes- detergentes para la limpieza ambiental, aunque su uso se encuentra limitado debido a sus propiedades corrosivas. Además se pueden inactivar frente a la presencia de material orgánico como sangre o heces. Se habla de tres generaciones de derivados del amonio: primera, cloruro de benzalconio; segunda, cloruro de etilbenzilo; y tercera, cloruro de dimetil dodecil amonio, variando en la estabilidad y eficacia del producto frente a factores como: dureza del agua, presencia de jabón, residuos aniónicos, etc.

COMPUESTOS YODADOS

Los compuestos yodados y yodóforos (yodo mezclado con un detergente) son excelentes antisépticos y se utilizan mucho en la antisepsia preoperatoria del campo quirúrgico, así como también en el cepillado de manos y brazos del equipo quirúrgico. Estos agentes no irritan la piel cuando se utilizan en la forma indicada. El más conocido es la yodo-povidona.

Yodo-povidona: Es un Yodóforo que resulta de la combinación de iodo con un agente solubilizador (PVP o povidona) que mantiene la eficacia germicida del iodo y resulta en un antiséptico relativamente libre de toxicidad e irritación. Está disponible en forma de solución jabonosa y como solución tópica. Esta forma de Yodo no irrita ni mancha y ha sido ampliamente aceptada en los últimos años para una gran variedad de aplicaciones preventivas, de limpieza (solución jabonosa para lavado de manos y baño previo prequirúrgico) y terapéuticas, incluyendo su uso en curación de heridas. La más comúnmente empleada es la solución al 10%. Hay otros compuestos que están sometidos a investigación. Se cree que es microbicida, no meramente bactericida, lo que significa que además de las bacterias Gram (+) y Gram (-), eliminan virus, hongos, protozoos y levaduras. Se recomienda usarla sin diluir. Las soluciones jabonosas son desinfectantes de nivel intermedio y bajo, pudiéndoselas usar en materiales semicríticos y no críticos.

Alcohol Yodado: Es una combinación de iodo con alcohol al 70%. Se debe utilizar en concentraciones al 2%. Actúa sobre bacterias Gram (+), Gram (-), Mycobacterium tuberculosis y hongos. Se lo utiliza como antiséptico de elección para la preparación de la zona operatoria de la piel. Debe mantenerse en recipientes opacos y tapados para evitar que por evaporación se alteren las concentraciones iniciales con que el producto llega proveniente de la farmacia del hospital.

COMPUESTOS MERCURIALES

Son antisépticos que inactivan rápidamente en presencia de proteínas. Se requieren altas concentraciones de mercuriales para alcanzar un efecto bactericida: son desinfectantes de bajo nivel y prácticamente no cumplen ningún rol en las estrategias modernas de desinfección. Usado sobre materiales o superficies debe recordarse que corroe los metales.

Factores que afectan la potencia de un desinfectante:

• concentración del agente y tiempo de actuación
• pH
• temperatura
• naturaleza del microorganismo y otros factores asociados a la población microbiana
• presencia de materiales extraños